Πλασμαφαίρεση σε ασθενείς που λαμβάνουν νευρολογική και ψυχιατρική φαρμακευτική αγωγή

*Γράφει ο κ. Χρίστος Χ. Λιάπης MD, MSc, PhD, Eπικ. Καθηγητής Ψυχιατρικής Ε.Κ.Π.Α., Αναπλ. Πρόεδρος Επιστημονικού Συμβουλίου ΕΟΠΑΕ

Ο κρίσιμος ρόλος της κυκλοφορίας του αίματος συμπεριλαμβάνει την οξυγόνωση των ιστών, τη μεταφορά σε αυτούς θρεπτικών συστατικών, την αιμόσταση και την ανοσο-επαγρύπνηση, την ίδια στιγμή που ο ρόλος της στη διαδικασία της γήρανσης παραμένει, εν πολλοίς, άγνωστος.

Η θεραπευτική πλασμαφαίρεση είναι μία ιατρική διαδικασία αντικατάστασης του πλάσματος του ασθενούς από ανάλογο υγρό, που μπορεί να είναι ανθρώπινο πλάσμα, φυσιολογικός ορός και αλβουμίνη. O όγκος του πλάσματος που αντικαθίσταται σε κάθε συνεδρία ισοδυναμεί με τον συνολικό όγκο πλάσματος και οι συνεδρίες λαμβάνουν χώρα εβδομαδιαίως για διάστημα 6 εβδομάδων. Έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία ως σημαντική θεραπευτική οδός για αυτοάνοσες ασθένειες όπως η νόσος Guillain-Barré, η μυασθένεια gravis, η Θρομβωτική Θρομβοπενική Πορφύρα, ή η αυτοάνοση εγκεφαλίτιδα.

Μια μελέτη, σε ανθρώπους, πάσχοντες από μέσης βαρύτητας νόσο του Alzheimer, έδειξε βελτίωση της νοητικής τους επίδοσης στις σχετικές κλίμακες αξιολόγησης, αλλά και στη γενικότερη κλινική τους εικόνα, μετά από την υποβολή τους σε πλασμαφαίρεση, προσδιορίζοντας ότι η συγκεκριμένη θεραπευτική παρέμβαση μπορεί να επιβραδύνει τη γνωστική έκπτωση που επέρχεται προϊούσης της νόσου του Alzheimer. H λογική πίσω από τη βελτιωτική επίδραση της πλασμαφαίρεσης στους πάσχοντες από άνοια τύπου Alzheimer’s, βασίζεται στο ότι το 90% του κυκλοφορούντος στο αίμα β-αμυλοειδούς (πρόκειται για πεπτιδικό προϊόν η παθολογική συσσώρευση του οποίου ενοχοποιείται για την εμφάνιση της νόσου του Alzheimer) είναι δεσμευμένο στην αλβουμίνη σε αναλογία 1 προς 1 και το σύμπλοκο αυτό είναι που απομακρύνεται επιτυχώς χάρη στην πλασμαφαίρεση.

Στους ασθενείς με νόσο Alzheimer παρατηρείται, επίσης, συχνά, μειωμένη εγκεφαλική αιμάτωση (για την ακρίβεια, πρόκειται για μειωμένη διάχυση του αίματος στα εγκεφαλικά κύτταρα). Συγκεκριμένη μελέτη απεκάλυψε ότι ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε πλασμαφαίρεση εμφάνισαν μικρότερη απώλεια της εγκεφαλικής τους αιμάτωσης, υποδεικνύοντας ότι η αντικατάσταση πλάσματος ενδεχομένως να συντελεί στη σταθεροποίηση των συνθηκών εγκεφαλικής αιμάτωσης/διάχυσης. Ωστόσο, τα ευρήματα αυτά είναι μεμονωμένα και, μαζί με αντίστοιχα προκλινικά ευρήματα μελετών σε ποντίκια, δεν επαρκούν για να μας κάνουν να μιλάμε για ουσιαστική θεραπευτική ένδειξη της πλασμαφαίρεσης στην άνοια.  Αν και η πλασμαφαίρεση μπορεί επιτυχώς να απομακρύνει παθογόνους παράγοντες από το αίμα, οι συχνές συνεδρίες υποβολής σε αυτήν μπορούν να οδηγήσουν σε μείζονες ανεπιθύμητες αντιδράσεις, όπως η ηλεκτρολυτική αστάθεια, οι αλλεργικές αντιδράσεις και η υπόταση.

Δεν υπάρχει καθιερωμένη ένδειξη της θεραπευτικής πλασμαφαίρεσης για αντιγήρανση, ούτε επαρκής τεκμηρίωση ότι προσφέρει κλινικώς σημαντική αντιγηραντική δράση. Για ασθενείς, όμως, που λαμβάνουν ψυχιατρική φαρμακοθεραπεία ή φάρμακα για την αντιμετώπιση νευρολογικών παθήσεων (και γενικότερα οποιαδήποτε χρόνια φαρμακευτική αγωγή), το πρακτικό ζήτημα είναι υπαρκτό, σε περίπτωση που πληρούν τις διαγνωστικές ενδείξεις για να υποβληθούν σε θεραπεία πλασμαφαίρεσης.

Η πλασμαφαίρεση απομακρύνει άμεσα μόνο το πλάσμα που αφαιρείται από την κυκλοφορία. Επομένως, φάρμακά με μεγάλο όγκο κατανομής (Vd) μπορεί να έχουν μεγάλο μέρος της συνολικής ποσότητάς τους εκτός αγγείων και η άμεση αφαίρεσή τους να είναι μικρή. Στη συνέχεια, όμως, έχουμε επανακατανομή (redistribution) από τους ιστούς προς το πλάσμα.

Αυτός είναι, ουσιαστικά, ο λόγος που φάρμακα όπως τα αντιψυχωτικά aripiprazole ή clozapine, για παράδειγμα, δεν συμπεριφέρεται όπως το αντιεπιληπτικό-σταθεροποιητικό της διάθεσης βαλπροϊκό, στην πλασμαφαίρεση, παρότι όλα κυκλοφορούν στο πλάσμα. Δεν συνιστάται προληπτική διακοπή των περισσότερων ψυχιατρικών φαρμάκων πριν από την υποβολή σε πλασμαφαίρεση. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δοθεί αν ο ασθενής λαμβάνει valproate, carbamazepine ή phenytoin, λόγω της υψηλής πρωτεϊνικής τους σύνδεσης.

Για το λίθιο (που χρησιμοποιείται ευρέως στη θεραπεία της διπολικής διαταραχής), τα δεδομένα δεν υποστηρίζουν ότι η πλασμαφαίρεση προκαλεί συνήθως σημαντική απομάκρυνσή του, όμως η ηλεκτρολυτικές μεταβολές και η επίδραση της πλασμαφαίρεσης στη νεφρική λειτουργία έχουν μεγαλύτερη πρακτική-κλινική σημασία. Clozapine, olanzapine, quetiapine, aripiprazole, haloperidol, αντικαταθλιπτικά και βενζοδιαζεπίνες (αγχολυτικά-ηρεμιστικά), γενικά δεν αναμένεται να απομακρυνθούν από τον οργανισμό, με τις διαδικασίες πλασμαφαίρεσης, σε κλινικώς σημαντικό βαθμό, εξαιτίας του μεγάλου Vd.

Για τα ενέσιμα αντιψυχωτικά μακράς διάρκειας (LAIs – δηλαδή φάρμακα που χορηγούνται περιοδικώς, με ένεση, ανά τακτά χρονικά διαστήματα, απελευθερώνοντας βραδέως τη δραστική τους ουσία, ώστε να μη χρειάζεται η καθημερινή από του στόματος λήψη τους) είναι ακόμη λιγότερο πιθανή η ουσιαστική απώλεια δραστικής ουσίας από μία συνεδρία πλασμαφαίρεσης.  Γενικά, όσο μικρότερος είναι ο όγκος κατανομής (Vd) και όσο μεγαλύτερη η πρωτεϊνική σύνδεση, τόσο πιθανότερο είναι να απομακρυνθεί μεγάλη ποσότητα ενός φαρμάκου με την πλασμαφαίρεση.

Σε ασθενή που κάνει επαναλαμβανόμενες συνεδρίες πλασμαφαίρεσης, συνιστάται να αποφεύγονται αλλαγές στη σταθερή ψυχιατρική του αγωγή χωρίς συγκεκριμένο λόγο και φυσικά εκτίμηση του σχετικού κινδύνου-οφέλους ανάμεσα στα προσδοκόμενα, αποτελέσματα και στον υπαρκτό κίνδυνο παρενεργειών που σχετίζονται με αλλαγές στα επίπεδα των χορηγούμενων φαρμάκων ή με τη μέθοδο αυτήν καθεαυτήν. Αν λαμβάνεται φάρμακο με δυνατότητα προσδιορισμού των επιπέδων του στο αίμα (όπως για παράδειγμα το λίθο, το βαλπροικό, η καρβαμαζεπίνη ή η λαμοτριγίνη), μπορεί να έχει αξία η μέτρηση πριν από την πρώτη συνεδρία και μετά από αυτήν.

Επίσης, επειδή στην πλασμαφαίρεση αφαιρείται πλάσμα και μαζί αλβουμίνη και άλλες πρωτεΐνες, μπορεί να αλλάξει παροδικά η πρωτεϊνική σύνδεση ορισμένων φαρμάκων. Αυτό σημαίνει ότι ένα χαμηλότερο επίπεδο φαρμάκου στον ορό δεν ισοδυναμεί απαραίτητα με χαμηλότερη φαρμακολογική δράση.

Εν κατακλείδι η προσέγγιση από πλευράς ιατρικής αναγκαιότητας και συνεκτίμησης της επιβεβλημένης λήψης-τροποποίησης συγκεκριμένης, χρονίως λαμβανόμενης, φαρμακευτικής αγωγής, πρέπει να έχει ως αποκλειστικό γνώμονα συνεκτίμησης τις ιατρικές ενδείξεις θεραπευτικής αντιμετώπισης των συγκεκριμένων νοσημάτων για τα οποία η πλασμαφαίρεση έχει τεκμηριωμένα θεραπευτικά αποτελέσματα και όχι αμφιλεγόμενες αντιγηραντικές (“anti-aging”/wellness) προσδοκίες παρεμβάσεων ευζωίας, έχοντας πάντοτε στο μυαλό μας την Ιπποκράτειο δεοντολογική προτροπή: «ὠφελεῖν ἢ μὴ βλάπτειν».

Πηγή: www.ygeiamou.gr